Daftar & Verifikasi Akun Pasien — Klinik Yarsi Pratama

1 Form Data Pasien

2 Verifikasi Kode OTP

Data Identitas Pasien (Wajib Diisi)

Nama Lengkap Pasien

Nama lengkap resmi sesuai KTP / KK (minimal 3 karakter)

NIK (Nomor Induk Kependudukan) 0 / 16 digit

Wajib tepat 16 digit angka sesuai KTP/KK (tidak boleh duplikat)

No. HP / WhatsApp (Aktif)

Wajib aktif untuk jadwal kontrol & reminder WhatsApp

Tanggal Lahir

Alamat Lengkap (Domisili)

RT / RW

Kelurahan / Desa

Kecamatan

Nama Suami / Wali

No. HP Darurat

Data Akun & Keamanan Login

Alamat Email Aktif

Digunakan untuk login dan menerima kode verifikasi OTP

Password

Gunakan kombinasi huruf & angka

Konfirmasi Password

Saya menyatakan data diri di atas adalah benar dan menyetujui kebijakan privasi klinik.

Sudah pernah mendaftar dan memiliki kode OTP?
👉 Masukkan Kode OTP di Sini

Sudah punya akun terverifikasi? Masuk di sini

✉️

Kode verifikasi 6 digit telah dikirimkan ke alamat email:

Alamat Email Terdaftar (Konfirmasi):

Masukkan 6 Digit Kode OTP:

Ketik 6 digit angka yang Anda terima di kotak masuk / spam email

Tidak menerima kode?

Daftar Akun Pasien Baru